IMPRIMEZ CETTE FEUILLE ET 

REMETTEZ LA NOUS LE JOUR DU SAUT.

Remplissez bien les champs du formulaire ci-dessous :

 

A remplir uniquement par les parents ou

tuteurs légaux qui ne peuvent accompagner leur enfant 

Autorisation parentale et autorisation de signature d'une tierce personne

écrire lisiblement SVP.

 

Père ........... Mère........... représentant légal ...........        (pas de frére cousin ou autres)

Je soussigné Mr, Mme,

 

Nom ......................................................................................................................................................

 

Prénom.................................................................................................................................................

 

autorise mon fils ou fille  à pratiquer un saut à l'élastique avec  Adrénaline Elastic

 

et donne l'autorisation à Mr .............................................................................. de remplir à notre place la feuille de décharge pour les mineurs.

Important

Si vous remplissez et signez cette autorisation sans être les parents ou tuteurs légaux ou sans autorisation de ceux-ci,  vous vous exposez personnellement aux poursuites de ceux-ci ou de notre structure,

vous engagez donc votre resposabilité envers ceux ci et vous nous en dégagez.

 

Vous devez imprimer cette feuille

et nous la faire remettre le jour du saut.

Imformations et coordonnées complétes du jeune (OBLIGATOIRE)

 

Nom:.............................................................................. Prénom: .................................................

 

Adresse:...........................................................................................................................................

 

Date de naissance ......................................................

 

ADRENALINE ELASTIC

13 Rue Caponière

14000 CAEN (France)